北京交通大学“12·26”实验室

爆炸事故

2018年12月26日9时34分，北京海淀区北京交通大学东校区2号楼环境工程实验室内，环境工程系学生进行垃圾渗滤液污水处理科研试验时发生一起爆炸事故。事故造成3名参与实验的学生死亡。北京市应急管理局、市公安局、市消防总队成立联合调查组，对事故进行了调查。

一、事故经过

2018年12月26日9时34分，北京交通大学东校区2号楼环境工程实验室，实验人员在使用搅拌机对镁粉和磷酸搅拌、反应过程中，料斗内产生的氢气被搅拌机转轴处金属摩擦、碰撞产生的火花点燃爆炸，继而引发镁粉粉尘云爆炸，爆炸引起周边镁粉和其他可燃物燃烧，造成现场3名学生死亡。

二、事故原因

2019年2月13日，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验，并委托化工、爆炸、刑侦、火灾调查有关领域专家组成专家组进行深入分析和反复论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了本起事故是一起责任事故。

（一）事故发生的直接原因

在使用搅拌机对镁粉和磷酸搅拌、反应过程中，料斗内产生的氢气被搅拌机转轴处金属摩擦、碰撞产生的火花点燃爆炸，继而引发镁粉粉尘云爆炸，爆炸引起周边镁粉和其他可燃物燃烧。

（二）事故发生的间接原因

北京交通大学有关人员违规开展试验、冒险作业；违规购买、违法储存危险化学品；对实验室和科研项目安全管理不到位。

三、事故教训

2019年1月3日，国务院安委会办公室召开高等学校实验室安全管理工作视频会议，深入贯彻落实党中央、国务院领导同志指示批示要求，深刻吸取北京交通大学“12•26”较大事故教训，进一步推动高校实验室安全管理责任落实。国务院安委办副主任、应急管理部副部长孙华山出席会议并讲话。

会议指出，近年来，高校实验室安全事故时有发生,造成人员伤亡，冲击人民群众和广大师生的安全感，暴露出我国高校实验室管理存在着安全责任不落实、管理制度不健全、危险物品安全管理不到位、实验人员违规操作、相关部门安全监管存在薄弱环节等问题。

会议强调，各高校要加强实验室安全责任体系建设，深化学校、二级院系、实验室三级安全管理责任落实；完善和落实各项管理制度，实现对实验室安全的全过程、全要素、全方位管控；强化对实验室危险物品采购、运输、存储、使用等各环节的管理；加强实验室安全检查，全面排查各环节风险隐患；狠抓安全宣传教育培训，不断提高广大师生安全知识水平。

四、防范措施

（一）深刻吸取事故教训，真正做到“守土有责、守土尽责”；各级领导干部要敢于动真碰硬，严格落实安全责任制，做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。

（二）深入开展危险化学品生产、销售、运输、存储安全管理的专项整治，全面排查各环节安全隐患。

（三）各实验室要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实实验室危险化学品安全管理规范，切实履行安全管理主体责任，全面开展实验室安全隐患排查整改，明确实验室安全管理工作规则，进一步健全和完善安全管理工作制度，加强人员培训，明确安全管理责任，严格落实各项安全管理措施，坚决防止此类事故发生。

有限空间事故——江苏兴达钢铁有限公司“1·2”煤气中毒事故

2017年1月2日中午12点许，江苏兴达钢铁集团有限公司炼铁厂热风工段停产检修布袋除尘器箱体灰斗时，发生一起因未佩戴长管呼吸器进入箱体作业导致的煤气中毒事故，并因盲目施救造成事故扩大，共造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失约240万元。

一、事故发生经过

2017年1月2日上午8点10分左右，炼铁厂热风技师高长坡到集团公司安环部办理有限空间作业安全工作票，并领取四合一煤气报警仪一台、长管呼吸器1台、呼吸面罩三副、氧气急救瓶两组。8点30分左右高长坡将防护设备及工作票交给热风工段长杨敬强，并强调了安全相关注意事项，杨敬强带领李修余、王衍旭从布袋除尘器1#箱体开始清除积尘。10点左右，热风技师高长坡巡检到布袋箱体处，看到李修余佩戴长管呼吸器正在布袋除尘器5#箱体内作业，杨敬强、王衍旭在人孔处监护，随后高长坡到其它检修岗位巡查。12点左右，热风技师高长坡在检查热风炉热风阀是否漏气漏水时，听到了工段长杨敬强呼救有人煤气中毒，高长坡立即给炼铁厂副厂长刘英雨打电话，并迅速赶到布袋箱体处，发现王衍旭、李修余、杨敬强三人倒在9#布袋箱体内，三人均没有佩戴长管呼吸器。

二、相关事项调查情况

（一）公司管理方面

1.安全生产制度建立及落实情况。经事故调查组调查，该企业建立了安全生产责任制，逐级签订安全生产责任状，制订了奖惩措施；依法设立了安全管理机构(安环部),发文明确了安环部的职责；设置了专职安全管理人员，主要负责人及安全生产管理人员经培训合格持证上岗；建立了安全培训教育制度，建立了有限空间作业制度，对有限空间存在的风险进行了辨识。

2.有限空间作业培训执行情况。本次作业前，炼铁厂副厂长刘英雨未安排对有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员，依据安监总局59号令第六条之规定，开展包括以下内容的专项安全培训：有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施；有限空间作业的安全操作规程；检测仪器、劳动防护用品的正确使用；紧急情况下的应急处置措施。且调查发现，该专项安全培训无专门记录，无参加培训的人员签字确认。

（二）作业过程及风险控制情况

1.作业票审批情况

本次作业前，由高长坡申请了有限空间作业票，李修余为作业人员，高长坡为现场负责人，王衍旭及杨敬强为监护人员。炼铁分厂副厂长刘英雨代表分厂进行了审批，公司安环部长权新华代表集团公司进行了审批。但刘英雨在执行有限空间作业审批时，在没有到现场调查的情况下，就签发了有限空间作业票。

2.受限空间通风检测情况

本次作业前，高长坡安排王衍旭及杨敬强对布袋除尘器9#箱体进行了通风，通风之前打开了上、下人孔，进行了堵盲板作业。通风后，高长坡安排王衍旭、杨敬强及李修余对布袋除尘器9#箱体进行了有害气体（一氧化碳）和氧含量检测，检测仪器为四合一煤气报警仪和便携式煤气报警仪。其氧含量为19.7%，一氧化碳浓度为0，符合作业条件。

3.作业防护监护情况

作业前，高长坡到集团公司领取了四合一煤气报警仪一台、长管呼吸器1台、呼吸面罩三副、氧气急救瓶两组，并安排王衍旭、杨敬强及李修余将分厂库房的轴流风机拉到作业现场，作为应急通风设施。作业人员李修余刚开始作业时，按照规定佩戴了呼吸面罩进入布袋除尘器箱体作业，但在准备清理9#箱体时，时间已临近中午下班时间，因为赶时间抢进度，李修余擅自摘除了呼吸面罩冒险进入9#箱体进行作业，而现场监护人员王衍旭、杨敬强没有阻止李修余的违章行为且在李修余中毒倒在箱体内后，王衍旭、杨敬强也未佩戴长管呼吸面罩和应急防护装备就盲目进入箱体施救。

（三）中毒物质情况调查

布袋除尘器9#箱体结构上部为布袋，下部为锥型箱体，在锥型上部直筒段40CM处左右为下人孔，通风时下部锥体为盲区，李修余清理锥体下部积灰时，盲区残余煤气上升造成人员中毒。事故现场勘察时仍能检测到箱底CO浓度为5—8ppm。因此，也存在通风不当、不彻底的问题。

三、事故原因和事故性质认定

（一）直接原因

作业人员李修余进入有限空间作业，未按规定佩戴防护设施进行违章作业导致煤气中毒，是本次事故的直接原因。

现场监护人员杨敬强、王衍旭发现李修余煤气中毒后，未按规定佩戴防护设施便盲目进入箱体进行施救，是导致事故扩大的直接原因。

（二）间接原因

事故调查发现，该起事故存在以下间接原因：

（1）企业主体责任落实不到位，有限空间作业专项培训不到位，员工安全意识不强；

（2）作业现场风险因素分析不全面、没有考虑到布袋除尘器箱体下部人孔以下盲区残存煤气溢出的风险，风险分析及措施不到位；

（3）公司规章制度没有在基层得到认真落实，现场告知及作业程序不规范。

（三）事故性质

经事故调查组认定，这是一起因违章作业和违规盲目施救导致事故扩大的一般生产安全责任事故。

四、事故教训及防范措施

新年伊始发生“1.2”煤气中毒事故造成2人死亡、1人受伤，不仅给人民群众生命财产造成了损失，也造成了一定社会影响，为认真吸取教训，有效预防和减少类似事故的发生，现提出如下防范措施：

（一）江苏兴达钢铁集团有限公司要认真吸取此次事故教训，立即停产整顿，按照“四不放过”原则对相关人员进行处理。企业主要负责人和安全管理人员应重新参加安全资格培训，提高安全管理水平；全体员工要重新进行上岗前的培训，提高自我保护意识；全面排查事故隐患并采取有效措施进行隐患治理，安全生产事故隐患整改后经有资质的安全评价机构检查，具备安全生产条件并经验收合格后方可进行生产。

（二）事故发生在冶金煤气、有限空间领域，并因盲目违规施救导致事故扩大，事故发生单位要切实落实好企业主体责任，加强企业内部管理、员工安全知识和技能培训，要抓班组、抓现场、抓细节，完善煤气作业区域审批制度和岗位安全操作规程并严格执行，加强有限空间辨识建档，作业审批、现场监护、器材配备等制度措施落实。

（三）全区各冶金工贸行业要举一反三，开展有限空间作业知识技能普及，加大对冶金煤气、高温熔融金属、动火作业等风险较大特种作业人员的安全培训，完善事故应急预案，尤其是煤气、高温熔融金属、有限空间、动火作业等专项预案，配足应急装备、器材，加强技能培训演练，提高事故预防和科学施救能力，坚决类似杜绝盲目施救及应急处置不当所导致的生产事故的发生。

（四）相关地方政府、部门和企业要痛定思痛，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持底线思维，认真贯彻落实上级安全生产工作部署，全面开展“拉网式”安全生产大检查，深入排查治理各类事故隐患，尤其是节后复工，各类企业都要制定切实可行的复工方案，传达到每位干部职工，从源头进行管理，防止类似事故再次发生。